Khám trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế bao nhiêu phần trăm?
  • Trang chủ
  • Blog
  • Khám trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế bao nhiêu phần trăm?

Blog

Khám trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế bao nhiêu phần trăm?

Alt image
BởiMB Ageas Life16 tháng 1 năm 2025
banner

Khám trái tuyến hay vượt tuyến là tình huống phổ biến khi người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đi khám chữa bệnh ngoài cơ sở y tế đăng ký ban đầu. Khi gặp phải tình huống này, nhiều người không biết mức độ bảo hiểm y tế mình được hưởng là bao nhiêu, và liệu có thể tối ưu quyền lợi của mình trong trường hợp khám trái tuyến hay không. Bài viết này sẽ giúp bạn hiểu rõ hơn về các quy định, mức hưởng, cũng như cách tối ưu quyền lợi bảo hiểm y tế khi khám trái tuyến.

1736997283497_original.jpg

Khám trái tuyến phải trong nhiều trường hợp phải chịu chi trả cao hơn.

Khám trái tuyến, vượt tuyến là gì?

Khám trái tuyến, hay còn gọi là vượt tuyến, xảy ra khi người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không thuộc danh sách cơ sở khám chữa bệnh ban đầu đã đăng ký trên thẻ bảo hiểm y tế của họ. Điều này có thể do một số nguyên nhân như nhu cầu khám chữa bệnh tại bệnh viện lớn hơn, có chất lượng điều trị tốt hơn, hoặc bệnh nhân muốn chọn nơi khám chữa bệnh thuận tiện hơn về địa lý, hoặc trong các tình huống khẩn cấp.

Mặc dù khám trái tuyến sẽ khiến người bệnh có thể phải tự chi trả thêm một phần chi phí, nhưng trong nhiều trường hợp, người bệnh vẫn có thể được hưởng bảo hiểm y tế, dù mức hưởng có thể thấp hơn so với khám đúng tuyến. Điều quan trọng là người tham gia bảo hiểm y tế cần nắm rõ quy định về mức hưởng bảo hiểm trong trường hợp khám trái tuyến để có thể sử dụng quyền lợi của mình một cách hiệu quả nhất.

Bảo hiểm trái tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm?

Một trong những câu hỏi phổ biến nhất là: “Bảo hiểm trái tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm?”. Tuy nhiên, theo quy định hiện tại, bảo hiểm y tế không có định nghĩa chính thức về khám chữa bệnh trái tuyến, tuy nhiên, theo thông lệ, khám trái tuyến có thể được hiểu là việc người bệnh đi khám tại cơ sở y tế không thuộc danh sách cơ sở khám chữa bệnh đã đăng ký ban đầu trên thẻ bảo hiểm y tế.

1736997283827_original.jpg

Người đang tham gia BHYT cần phải nắm rõ mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến và trái tuyến năm 2024.

Dưới đây là những trường hợp mà người tham gia bảo hiểm y tế khi khám trái tuyến vẫn có thể được hưởng mức chi trả tối đa hoặc gần tối đa.

Khám trái tuyến tại Bệnh viện tuyến Huyện

  • Mức hưởng: 100% chi phí khám chữa bệnh.
  • Điều kiện: Khi người bệnh đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện (không thuộc cơ sở khám chữa bệnh đã đăng ký ban đầu), họ vẫn được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh. Mức thanh toán này áp dụng cho mọi bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc. Tuy nhiên, mức hưởng này có thể thay đổi tùy thuộc vào mức hưởng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế của người bệnh, có thể là 100%, 95%, hoặc 80%.

Khám trái tuyến tại Bệnh viện tuyến Tỉnh (nội trú)

  • Mức hưởng: 100% chi phí điều trị nội trú.
  • Điều kiện: Khi người bệnh khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh và cần điều trị nội trú, họ sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú. Mức hưởng này sẽ phụ thuộc vào mức hưởng trên thẻ bảo hiểm y tế của người bệnh, có thể là 100%, 95%, hoặc 80%.

Khám trái tuyến tại với người dân tộc thiểu số và hộ nghèo

  • Mức hưởng: 100% chi phí khám chữa bệnh.
  • Điều kiện: Các đối tượng là người dân tộc thiểu số và hộ nghèo sinh sống tại vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo hoặc huyện đảo sẽ được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trái tuyến trong phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế. Điều này áp dụng cho các cơ sở khám chữa bệnh tại tuyến huyện, tuyến tỉnh và tuyến trung ương.

1736997283672_original.jpg

Phụ nữ dân tộc thiểu số khám chữa bệnh BHYT.

Khám trái tuyến tại Bệnh viện tuyến Trung Ương

  • Mức hưởng:

Khám ngoại trú: Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí điều trị ngoại trú khi khám trái tuyến tại bệnh viện tuyến Trung ương. Người bệnh phải tự chi trả 100% chi phí khám ngoại trú.

Điều trị nội trú: Nếu người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương mà không có giấy chuyển tuyến, quỹ bảo hiểm y tế chỉ thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến. Mức chi trả sẽ thay đổi tùy theo mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế, có thể là 40% (mức hưởng 100%), 38% (mức hưởng 95%), và 32% (mức hưởng 80%).

Khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh

  • Mức hưởng: 100% chi phí khám chữa bệnh.
  • Điều kiện: Nếu người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh và đến khám tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh khác, người bệnh vẫn được thanh toán 100% chi phí trong phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế.

Các trường hợp khám trái tuyến không được hưởng BHYT 100%

  • Khám trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh: Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí điều trị ngoại trú, người bệnh phải tự chi trả 100% chi phí khi khám tại các bệnh viện tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến.
  • Khám trái tuyến tại bệnh viện tuyến Trung ương (ngoại trú): Người bệnh sẽ phải tự chi trả 100% chi phí khám khi khám ngoại trú tại bệnh viện tuyến Trung ương.

1736997283736_original.jpg

Bộ Y tế quy định rõ ràng về mức chi trả BHYT cho người khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến.

  • Điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương: Nếu người bệnh khám trái tuyến tại bệnh viện tuyến Trung ương mà không có giấy chuyển tuyến, quỹ bảo hiểm y tế chỉ thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú, và mức chi trả sẽ thay đổi tùy theo mức hưởng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

Tóm lại, người bệnh có thể khám trái tuyến và vẫn được hưởng bảo hiểm y tế 100% trong một số trường hợp đặc biệt, chẳng hạn như khám tại bệnh viện tuyến huyện, bệnh viện tuyến tỉnh khi điều trị nội trú, hoặc đối với những người dân tộc thiểu số và hộ nghèo ở vùng khó khăn.

Tuy nhiên, trong các trường hợp khám trái tuyến tại bệnh viện tuyến Trung ương hoặc bệnh viện tuyến tỉnh (ngoại trú), người bệnh cần lưu ý rằng quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán toàn bộ chi phí, và họ sẽ phải tự chi trả một phần chi phí khám chữa bệnh.

Các trường hợp khám trái tuyến không được hưởng BHYT 100%

  • Khám trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh: Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí điều trị ngoại trú khi người bệnh khám tại bệnh viện tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến. Người bệnh sẽ phải tự chi trả 100% chi phí.
  • Khám trái tuyến tại bệnh viện tuyến Trung ương (ngoại trú): Người bệnh sẽ phải tự chi trả 100% chi phí khám ngoại trú tại bệnh viện tuyến Trung ương khi không có giấy chuyển tuyến.
  • Điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương: Nếu người bệnh khám trái tuyến tại bệnh viện tuyến Trung ương mà không có giấy chuyển tuyến, quỹ bảo hiểm y tế chỉ thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú, và mức chi trả sẽ thay đổi tùy vào mức hưởng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

Làm thế nào để tận dụng tối đa quyền lợi BHYT khi khám trái tuyến?

Dưới đây là một số gợi ý giúp người bệnh tận dụng tối đa quyền lợi bảo hiểm y tế khi khám trái tuyến

1. Xin giấy chuyển tuyến

    • Để đảm bảo được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế đầy đủ, người bệnh có thể xin giấy chuyển tuyến từ cơ sở y tế đăng ký ban đầu. Giấy chuyển tuyến sẽ giúp bạn được hưởng quyền lợi bảo hiểm như đúng tuyến tại các cơ sở y tế tuyến trên, kể cả khi khám tại bệnh viện tuyến Trung ương.

2. Lựa chọn bệnh viện tuyến dưới

    • Nếu không thể xin giấy chuyển tuyến, ưu tiên khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện hoặc tuyến tỉnh để được hưởng mức chi trả bảo hiểm y tế cao nhất.

1736997283404_original.jpg

Ảnh minh họa trường hợp đăng ký khám chữa bệnh BHYT.

3. Lưu ý khi đi khám nội trú

    • Các quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám nội trú thường cao hơn so với khám ngoại trú. Vì vậy, nếu có thể, người bệnh nên đăng ký điều trị nội trú tại các cơ sở y tế tuyến dưới để tối ưu quyền lợi bảo hiểm.

Quy trình khám chữa bệnh trái tuyến

Để đảm bảo không mất quyền lợi khi khám trái tuyến, người tham gia bảo hiểm y tế cần tuân thủ các bước sau:

1. Xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân

    • Khi đi khám trái tuyến, người bệnh cần xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh tại cơ sở y tế nơi khám chữa bệnh.

2. Kiểm tra phạm vi quyền lợi và mức hưởng

    • Trước khi điều trị, người bệnh cần kiểm tra phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm tại bệnh viện mình đến khám để tránh tình trạng phải chi trả ngoài mức quy định.

3. Yêu cầu hóa đơn chứng từ

    • Sau khi điều trị, yêu cầu bệnh viện cung cấp hóa đơn và chứng từ để làm căn cứ yêu cầu bảo hiểm chi trả nếu cần thiết.

Lợi ích của việc nắm rõ quy định khám trái tuyến

1736997283433_original.jpg

Nắm rõ quy định để biết bảo hiểm trái tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm.

Hiểu rõ về các quyền lợi và quy định khám trái tuyến không chỉ giúp bạn tiết kiệm chi phí khám chữa bệnh mà còn giúp bạn tối ưu hóa quyền lợi bảo hiểm y tế của mình. Bên cạnh đó, việc nắm vững các quy định này còn giúp bạn linh hoạt hơn trong việc lựa chọn cơ sở y tế, đặc biệt trong các tình huống khẩn cấp.

Câu hỏi thường gặp về khám trái tuyến

1. Khám trái tuyến là gì?

Khám trái tuyến là khi bạn khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không đăng ký ban đầu hoặc không có giấy chuyển tuyến.

2. Khám trái tuyến được hưởng BHYT bao nhiêu phần trăm?

  • Tuyến huyện: 100% chi phí.
  • Tuyến tỉnh: 100% (nội trú).
  • Tuyến trung ương: 40% (nội trú).

3. Khám ngoại trú tuyến tỉnh có được hưởng BHYT không?

Không. Khám ngoại trú tại bệnh viện tuyến tỉnh chỉ được chi trả khi có giấy chuyển tuyến.

4. Trường hợp nào khám trái tuyến vẫn được hưởng 100% BHYT?

  • Khám tại bệnh viện tuyến huyện.
  • Khám nội trú tại tuyến tỉnh.
  • Trường hợp cấp cứu.

Việc hiểu rõ về các quy định và mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám trái tuyến là rất quan trọng để người tham gia bảo hiểm có thể tối ưu quyền lợi của mình và tránh phải tự chi trả những chi phí không cần thiết.

______

Thông tin liên hệ:

Công ty Bảo hiểm Nhân thọ MB Ageas

* Thành viên của Tập đoàn MB

· Hotline: +84 24 2229 8888

· Facebook: https://www.facebook.com/mbageaslife.official

· Website: https://www.mbageas.life/

Từ khoá:
khám trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế bao nhiêu phần trăm

Liên Hệ Với Chúng Tôi

Sử dụng e-mail để đăng ký nhận thông tin mới từ MB Ageas Life

Bằng việc click nút "Gửi thông tin", bạn đã đồng ý với cácđiều khoản và điều kiệncủa chúng tôi
Gửi thông tin