Cấp cứu trái tuyến có được bảo hiểm y tế chi trả?
  • Trang chủ
  • Blog
  • Cấp cứu trái tuyến có được bảo hiểm y tế chi trả?

Blog

Cấp cứu trái tuyến có được bảo hiểm y tế chi trả?

Alt image
BởiMB Ageas Life16 tháng 1 năm 2025
banner

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một phần không thể thiếu trong hệ thống an sinh xã hội, giúp người dân giảm bớt áp lực tài chính khi gặp phải các vấn đề về sức khỏe. Tuy nhiên, câu hỏi liệu “cấp cứu trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không” vẫn khiến nhiều người lo lắng. Bài viết này sẽ cung cấp cái nhìn chi tiết về quyền lợi BHYT trong trường hợp cấp cứu trái tuyến.

1737002642552_original.png

Cấp cứu trái tuyến có được bảo hiểm không?

Cấp cứu trái tuyến là gì?

Cấp cứu là tình huống khẩn cấp, yêu cầu can thiệp y tế ngay lập tức để bảo vệ tính mạng hoặc sức khỏe của người bệnh. Cấp cứu có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân như tai nạn, đột quỵ, hoặc các bệnh lý cấp tính nặng.

Cấp cứu trái tuyến được định nghĩa là tình huống người bệnh cần nhận được sự điều trị y tế khẩn cấp tại một cơ sở y tế không nằm trong danh sách nơi đã đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Các trường hợp cấp cứu này thường diễn ra khi bệnh nhân đối mặt với tình trạng nguy hiểm đến tính mạng hoặc sức khỏe, đòi hỏi can thiệp ngay lập tức mà không thể chờ đợi để đến cơ sở y tế đúng tuyến.

Tình huống cấp cứu trái tuyến thường gặp

  • Tai nạn giao thông hoặc tai nạn lao động: Những trường hợp này thường yêu cầu xử lý khẩn cấp để tránh nguy hiểm đến tính mạng.
  • Chấn thương nghiêm trọng: Như gãy xương, vết thương sâu hay chảy máu nhiều.
  • Đột quỵ hoặc cơn đau tim: Đây là những tình huống cực kỳ nguy hiểm và cần điều trị ngay lập tức.
  • Sốc phản vệ hoặc dị ứng nghiêm trọng: Đây là các phản ứng quá mẫn có thể dẫn đến tử vong nếu không được cấp cứu kịp thời.

1737014824991_original.jpg

Không phải tình huống nào cũng được coi là cấp cứu trái tuyến.

Điều kiện được BHYT chi trả khi cấp cứu trái tuyến

Do tính chất khẩn cấp, việc có giấy chuyển tuyến không bắt buộc đối với trường hợp cấp cứu. Tuy nhiên, để được bảo hiểm y tế chi trả trong trường hợp cấp cứu trái tuyến, người bệnh hoặc người thân cần lưu ý một số điều kiện quan trọng:

  • Xác nhận tình trạng cấp cứu: Cơ sở y tế nơi bệnh nhân được cấp cứu cần phải xác nhận tình trạng cấp cứu và ghi rõ trong hồ sơ bệnh án. Đây là yếu tố quan trọng để đảm bảo quyền lợi BHYT.
  • Xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân: Người bệnh cần xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh, trừ trường hợp bất khả kháng không thể làm điều này ngay lập tức.

Cấp cứu trái tuyến khác gì với khám trái tuyến

Cấp cứu trái tuyến và khám trái tuyến là hai khái niệm khác nhau trong

hệ thống chăm sóc y tế:

Cấp cứu trái tuyến: Đây là tình huống khẩn cấp khi người bệnh không thể đến cơ sở y tế đúng tuyến để nhận điều trị kịp thời. Trong trường hợp này, bệnh nhân được phép điều trị tại bất kỳ bệnh viện nào gần nhất mà

không cần tuân theo quy định về tuyến y tế.

Khám trái tuyến: Đây là việc bệnh nhân đến khám bệnh tại cơ sở y tế không đúng tuyến. Thông thường, để khám trái tuyến, người bệnh cần

có sự cho phép hoặc bảo đảm từ cơ sở y tế nơi họ đã đăng ký. Các tình huống thường gặp trong khám trái tuyến bao gồm:

  • Người bệnh đi công tác hoặc học tập ở địa phương khác và không thể trở về.
  • Người bệnh không hài lòng với chất lượng dịch vụ y tế tại nơi mình đã đăng ký.
  • Người bệnh cần thăm khám chuyên khoa mà cơ sở y tế ban đầu không cung cấp.

Quy định về khám đúng tuyến:

Theo Thông tư 40/2015/TT-BYT và Luật BHYT sửa đổi, khám đúng tuyến bao gồm:

  • Người bệnh khám tại cơ sở y tế ghi trong thẻ BHYT.
  • Người bệnh được chuyển tuyến hợp lệ từ cơ sở y tế tuyến dưới lên tuyến trên.
  • Người bệnh khám chữa bệnh tại trạm y tế xã hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
  • Trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào đều được coi là đúng tuyến.

Quy định bổ sung từ 2021:

Kể từ năm 2021, một số quy định mới đã được đưa ra thẻ BHYT được khám chữa bệnh tại tất cả các bệnh viện tuyến huyện trong phạm vi toàn quốc mà không cần giấy chuyển tuyến. Điều này giúp người dân dễ dàng tiếp cận dịch vụ y tế, đặc biệt là trong những trường hợp khẩn cấp.

1737014949592_original.jpg

Nhiều quy định BHYT từ năm 2021 đã được sửa đổi, có lợi cho người bệnh khi cấp cứu trái tuyến.

Đối với người dân sinh sống ở huyện đảo, vùng sâu, vùng xa hoặc người dân tộc thiểu số, sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp trái tuyến.

Cấp cứu trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không?

Câu trả lời là CÓ.

Theo quy định tại Khoản 3, Điều 22, Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014, trường hợp cấp cứu được xác định là tình trạng bệnh nguy hiểm đến tính mạng, cần điều trị ngay lập tức. Người bệnh sẽ được hưởng quyền lợi BHYT cho các dịch vụ y tế thực hiện tại bất kỳ cơ sở y tế nào, dù là trái tuyến.

Các mức hưởng BHYT khi cấp cứu trái tuyến

Mức hưởng BHYT đối với cấp cứu trái tuyến sẽ phụ thuộc vào cấp bệnh viện nơi bệnh nhân điều trị:

  • Bệnh viện tuyến huyện: Người bệnh được hưởng 100% chi phí khám và điều trị nội trú.
  • Bệnh viện tuyến tỉnh: Người bệnh cũng được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.
  • Bệnh viện tuyến trung ương: Mức hưởng sẽ là 40% chi phí điều trị nội trú.

Để được hưởng 100% người cấp cứu trái tuyến phải có thẻ bảo hiểm y tế còn hiệu lực tại thời điểm cấp cứu. Biên lai, hóa đơn và các hồ sơ liên quan đến việc cấp cứu cần được giữ lại và nộp cho cơ quan bảo hiểm để đề nghị thanh toán.

Khi người bệnh điều trị tại cơ sở y tế ngoài danh sách đăng ký của bảo hiểm y tế, mức hưởng sẽ không còn là 100%. Thay vào đó, mức chi trả có thể dao động từ 60% đến 80% tùy thuộc vào loại dịch vụ và loại thẻ BHYT.

1737015050844_original.png

Người tham gia BHYT theo hộ gia đình sẽ được hưởng mức chi trả cao hơn khi cấp cứu trái tuyến.

Nếu người tham gia BHYT có thẻ theo hộ gia đình (điều chỉnh mức đóng theo mức thu nhập) thường được hưởng mức chi trả cao hơn so với những người tham gia BHYT theo hình thức tự nguyện (thẻ cá nhân).

Các nhóm đối tượng tham gia BHYT ưu tiên (như người nghèo, người dân tộc thiểu số) thường áp dụng mức chi trả cao hơn để đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh

Chuẩn bị hồ sơ cấp cứu trái tuyến để thanh toán BHYT

Khi bệnh nhân được xuất viện sau khi cấp cứu trái tuyến, người bệnh hoặc người thân cần chuẩn bị các giấy tờ sau để làm thủ tục thanh toán BHYT:

  • Thẻ BHYT: Bản gốc hoặc bản sao công chứng.
  • Giấy ra viện: Kèm hồ sơ bệnh án, có thể là bản sao công chứng.
  • Hóa đơn, biên lai thu phí: Liên quan đến chi phí khám chữa bệnh.
  • Giấy tờ tùy thân: Có ảnh để xác nhận danh tính.

Thời hạn nộp hồ sơ: Người bệnh cần lưu ý rằng thời hạn nộp hồ sơ yêu cầu thanh toán BHYT là trong vòng 6 tháng kể từ ngày xuất viện. Nếu nộp hồ sơ muộn hơn thời gian này, người bệnh có thể mất quyền lợi.

1737015027627_original.jpeg

Hồ sơ khi cấp cứu trái tuyến.

Lưu ý quan trọng khi cấp cứu trái tuyến

Để đảm bảo quyền lợi BHYT khi xảy ra tình huống cấp cứu trái tuyến, người bệnh và người thân cần chú ý một số điểm quan trọng sau:

  • Giữ lại mọi giấy tờ liên quan: Lưu giữ tất cả hóa đơn, biên lai và hồ sơ được cung cấp trong quá trình điều trị để có đầy đủ chứng cứ cho việc yêu cầu thanh toán.
  • Liên hệ với cơ quan BHYT: Nếu có bất kỳ thắc mắc nào về quyền lợi hoặc quy trình, hãy liên hệ trực tiếp với cơ quan BHYT để được hướng dẫn cụ thể.
  • Kiểm tra thông tin trên thẻ BHYT: Đảm bảo thẻ BHYT còn hiệu lực và thông tin cá nhân chính xác để tránh những rắc rối không đáng có khi tới cơ sở y tế.

Câu hỏi thường gặp về cấp cứu trái tuyến

Cấp cứu trái tuyến tại phòng khám tư nhân có được BHYT chi trả

không?

Không. BHYT chỉ chi trả chi phí khi cấp cứu tại các cơ sở y tế công lập

hoặc bệnh viện tư nhân đã ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. Điều này được quy định nhằm đảm bảo rằng các dịch vụ y tế được cung cấp là an toàn và đáng tin cậy.

Cấp cứu vào ngày lễ hoặc ban đêm có được BHYT chi trả không?

Có. BHYT không phân biệt giữa ngày bình thường hay ngày lễ, miễn là

tình trạng cấp cứu được xác nhận bởi cơ sở y tế. Điều này khẳng định sự cần thiết và trách nhiệm xã hội của hệ thống chăm sóc sức khỏe đối với tất cả các trường hợp khẩn cấp.

Không có giấy chuyển tuyến thì có được hưởng BHYT khi cấp cứu

trái tuyến không?

Có. Trong tình huống cấp cứu, giấy chuyển tuyến không bắt buộc. Điều

này nhấn mạnh tính khẩn cấp của cấp cứu, trong khi quy trình khám chữa bệnh bình thường thì cần có các giấy tờ hợp lệ.

Trường hợp cấp cứu trái tuyến vẫn được bảo hiểm y tế chi trả nếu tình

trạng bệnh của người bệnh được xác nhận là cấp cứu. Điều này đã thể hiện sự linh hoạt và thích ứng của hệ thống BHYT nhằm bảo vệ quyền lợi chính đáng của người dân trong những tình huống khẩn cấp về sức khỏe.

Để đảm bảo quyền lợi khi gặp tình huống cấp cứu trái tuyến, người bệnh

hãy chú ý đến các quy định và thủ tục cần thiết, đồng thời chuẩn bị đầy đủ giấy tờ cần thiết. Nếu có bất kỳ thắc mắc nào, hãy liên hệ với cơ quan BHYT để được hỗ trợ tốt nhất. Sự thông tin rõ ràng và đúng đắn sẽ giúp người dân có điều kiện tiếp cận dịch vụ y tế một cách hiệu quả, đảm bảo sức khỏe cho bản thân và gia đình.

Từ khoá:
Cấp cứu trái tuyến
, Cấp cứu trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không
Bài viết liên quan

Liên Hệ Với Chúng Tôi

Sử dụng e-mail để đăng ký nhận thông tin mới từ MB Ageas Life

Bằng việc click nút "Gửi thông tin", bạn đã đồng ý với cácđiều khoản và điều kiệncủa chúng tôi
Gửi thông tin